Licencja zawodnicza PZSiBA

Imię:

Nazwisko:

Pesel:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres - ulica:

Adres - kod pocztowy:

Adres - miasto:

Adres - województwo:
—Proszę wybrać opcję—woj. dolnośląskiewoj. kujawsko-pomorskiewoj. lubelskiewoj. lubuskiewoj. łódzkiewoj. małopolskiewoj. mazowieckiewoj. opolskiewoj. podkarpackiewoj. podlaskiewoj. pomorskiewoj. śląskiewoj. świętokrzyskiewoj. warmińsko-mazurskiewoj. wielkopolskiewoj. zachodniopomorskie

Adres email:

Numer telefonu:

Przynależność klubowa:

Rodzaj licencji:

amatorska (100zł)profesjonalna (150zł)juniorska (70zł)dopłata do licencji profesjonalnej (50zł)

Potwierdzenie przelewu na Bank Millennium SA 75 1160 2202 0000 0002 1371 0145:

Oświadczenia:

Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu i wewnętrznych regulaminów PZSiBA z pełną świadomością konsekwencji związanych z zapisami Regulaminu dyscyplinarnego. Oświadczam, że posiadam orzeczenie lekarskie potwierdzające zdolność i możliwość udziału w wybranych rozgrywkach oraz umożliwiające bezpieczne uczestnictwo we współzawodnictwie w dyscyplinie sportowej, której dotyczy licencja, a także jestem świadomy/a obowiązku posiadania ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) w uprawianym sporcie. Ponadto oświadczam (dotyczy zawodników niepełnoletnich), że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki/podopiecznego/podopiecznej w rozgrywkach prowadzonych pod patronatem PZSiBA na powyższych warunkach i według określonych zobowiązań.

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę, iż zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) administratorem moich danych osobowych jest PZSiBA z siedzibą w Lublinie, Al. Spółdzielczości Pracy 36, 20-147 Lublin. Rozumiem, że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych. Jestem świadomy/a, że przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeżeli moim zdaniem przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.